甲状腺癌治疗

甲状腺癌西医治疗:

(一)治疗

1.非手术治疗

甲状腺癌最有效,术后的多种非手术辅助治疗对长期生存率及复发率,特别是高危组病人有很大的影响,某些不能完整切除的甲状腺癌,如局部固定,或不能切除的恶性程度甚高的甲状腺癌,如已浸润腺体外组织,以及已有远处转移或局部复发无法切除的肿瘤,非手术的辅助治疗尚有缓解症状,延长寿命的效果。

(1)分化型甲状腺癌的促甲状腺素抑制疗法:

dtc术后正确应用促甲状腺素(tsh)抑制疗法可使多数患者获得良好的疗效,局部复发率及远处转移率明显下降。30年生存率也明显提高。

①tsh抑制疗法的机制:尽管现已发现许多刺激甲状腺生长的因子以及与甲状腺肿瘤有关的基因,如表皮生长因子(egf)及其受体(egfr),但仍以tsh最为重要,刺激甲状腺滤泡摄碘及促进碘的有机化,通过腺苷环化酶(adenylate cyclase)使细胞内的单磷酸环化酶(cyclic adenosine monophosphate,camp)增加,导致胞浆蛋白磷酸化和增加细胞核的复制能力,从而加速肿瘤恶化,腺苷环化酶已增高,再抑制tsh时,反应性便降低,tsh抑制疗法对已形成的癌肿并无治疗作用,但可延缓其发展,而且,只有去除了原发灶,抑制疗法才可能有较好的疗效。

现已证实,在滤泡细胞源性dtc中均有tsh受体,体外实验也发现此受体对tsh刺激有反应,服用甲状腺素抑制tsh可预防甲状腺肿瘤产生,tsh尚可刺激磷脂酰肌酐磷酸激酶(phosphate-dylinositol phophokinase c,pkc)系统,特别在缺碘时,促使甲状腺结节形成。

dunhill(1937)首先提出应用抑制tsh的方法治疗甲状腺癌,并广泛应用于已有转移的dtc,以及预防已切除的肿瘤复发。

甲状腺素对tsh具负反馈作用,是实施抑制疗法的基础,但生理功能相当于t4的3~5倍,主要由肝,80%的甲状腺乳头状癌及滤泡状癌对各种治疗均有很好的疗效,可造成诸多危害,另外,使用半衰期较长的制剂如甲状腺粉(片),有的学者反对抑制治疗,但比较30年生存率,抑制疗法组明显高于对照组,如指征,注意及避免各种不良反应,抑制疗法的确有肯定的价值。

②tsh抑制疗法的实施:

a.治疗指征:由于高危组dtc 的预后不及低危组,而甲状腺素对心脏耗氧的增加及导致骨质疏松,因此抑制疗法的最佳指征是年龄<65岁,尤其是高危组及绝经期前妇女。

其次,dtc作全甲状腺切除术后也应使用抑制疗法,特别在容易复发的术后5年内,必须根据局部复发或全身转移的可能性评估,作出个体化处理,当存在某些预后不佳因素时,应给予抑制疗法,如不摄碘的甲状腺癌,侵犯包膜等。

b.制剂的选择:目前常用制剂为左甲状腺素钠(1evothyroxine,l-t4),半衰期较长,约7天,而碘塞罗宁(t3)的半衰期仅24h,对于随时须作核素扫描的高危组病人有利,以缩短检查前停药时间,及时作扫描检查。

左甲状腺素钠(l-t4)制剂纯净,甲状腺素的含量精确,无过敏反应之虞,但价格昂贵,生物制剂甲状腺粉(片)虽其制剂粗糙,但因其价廉,仍有应用价值,须将甲状腺粉(片)与左甲状腺素钠(l-t4)互换时也很方便。二者互换的对等剂量约为甲状腺粉(片)40mg相当于左甲状腺素钠(l-t4)100μg。二者半衰期也相似。

c.剂量的掌握:应根据高敏度免疫测定法测得的血清中tsh(s-tsh)浓度及t3,而t3,通常为<0.3μu/ml,甚至<0.01μu/ml,常在0.3~1.0μu/ml(s-tsh正常参考值为0.3~6.3μu/ml)。

美国临床内分泌协会和美国甲状腺协会推荐的方案为对低危组病人(表4,5),即macis积分<6.0,使tsh小于正常低值;对中危组病人,即macis积分6.0~6.9,但不应出现临床甲亢;对高危组者病人,即maciss积分>7.0,但要密切监察其并发症,特别是绝经期妇女的骨质疏松。

此外,甲状腺素的剂量须随年龄的增加而减少,以免骨质疏松,心肌耗氧增加之虞。但有以下因素时剂量必须增加:a.胃肠道吸收不良者:如肝硬化。b.同时服用某些阻止t4吸收的药物:如氢氧化铝。c.同时服用某些阻断t3向t4外周转化的药物者:如胺碘酮(乙胺碘肤酮)。d.同时服用抑制非去碘化t4清除的药物:如哌替啶。e.硒缺乏者。f.妊娠。

甲状腺癌术后初期或高危组病人的治疗应采用全抑制疗法,每天左甲状腺素钠(l-t4)有效剂量为<60岁:2.2μg/kg;>60岁:1.5~1.8μg/kg,须随甲状腺功能的测定值调整剂量。低危组病人只需部分抑制疗法即可。

d.治疗时限:术后何时给药尚未统一,不论单侧或双侧甲状腺叶切除,术后3周内血清甲状腺素水平基本处在正常范围内,不会产生甲减的临床表现,尤以单侧切除者多见,且术后5天左右t4和ft4并不明显降低,早期给予外源性激素可能会进一步升高体内激素水平,加重上述症状,部分病人术后短期内s-tsh尚处于短暂抑制状态,故从抑制角度讲,早期服药尚不合适,应待术中释放激素的效应消失后再开始给药,单侧甲状腺切除的病人术后3周,超出正常范围上限一倍,因此建议在术后2~3周起,即单侧甲状腺切除术后3周起,双侧甲状腺切除术后2周起给予抑制疗法较为妥当。

至于服用期限,高危组病人最好终身服用,而低危组因术后最初5年为容易复发时间,在术后5年内可施行全抑制治疗,并严密随访,定期作病理学检查,5年后可作部分抑制治疗或不予治疗,或术后已作核素碘消融治疗,将残留甲状腺已全部毁灭,则在随访时监测血清tg水平极有意义,tg不应增高,血清tg增高>5ng/ml,必须警惕肿瘤复发或转移,血清tg水平比核素扫描还敏感,即使核素扫描阴性,也不能完全除外癌肿转移,duren等认为tg的敏感性及特异性达91%及99%,由于tg由tsh刺激甲状腺滤泡所致,因此任何使甲状腺功能增加的疾病均可增高,如结节性甲状腺肿,当存在有功能的甲状腺滤泡时,tg增高并不意味有恶性肿瘤。

③抑制疗法的不良反应:只要甲状腺素的剂量恰当,大多无甚不良反应,必须预防。

a.甲状腺功能亢进(甲亢)或亚临床型甲亢:只要定期复查甲状腺功能,使t3,便可避免此不良反应。

b.骨质疏松:表现为骨痛,血清甲状旁腺激素降低,特别在摄钙不足。

c.心肌耗氧量增加,促发心绞痛,甚至心肌梗死,对伴有冠状动脉硬化性心脏病,以及伴心房纤维性颤动时必须慎用或弃用抑制疗法。

④抑制疗法的疗效:抑制疗法使甲状腺乳头状及滤泡状腺癌的复发率及与甲状腺癌相关的死亡率减少,甚至在老年进展期病人中已获证实,提示无论对Ⅲ,显示术后应用左甲状腺素钠(l-t4)抑制疗法者累计复发率为17%,而对照组达34%,尽管抑制疗法组与对照组的10年生存率无明显差异,但30年生存率显示抑制疗法组明显优于对照组。

(2)核素碘治疗:

核素碘(131i,均可被γ-照相机探测,组织对γ-射线的吸收甚微,而对甲状腺滤泡或癌肿起毁坏作用的都是高能量且射程仅0.5cm的β射线。

口服核素碘后上消化道能迅速吸收,经血循环到达某些组织并浓集,且以功能性钠-碘迁移(sodiurn-iodide transporter,nis)表达,最后由尿,病变组织的滤泡越多,疗效也最好,疗效最好,乳头状腺癌摄碘较好,疗效也较好;髓样癌摄碘甚少或几乎不摄碘,故疗效更差;因未分化癌不摄碘,故几乎不用核素碘治疗。

①分化型甲状腺癌的核素碘治疗:某些dtc,如乳头状,因此这些甲状腺癌具良好的疗效,但必须在至少去负荷手术后才能发挥其最大作用,即只能作为dtc的辅助治疗。

由于核素碘伴有一定的不良反应,因此,dtc术后是否均须行核素碘治疗仍有争论,10年生存率已相当高,而且crile(1988年)认为抑制疗法的疗效与核素碘相仿,发现术后用核素碘加上抑制疗法者为6.4%,单独应用抑制疗法者为13.1%,二种疗法均不用者达40%,发现术后行核素碘治疗组达100%,而对照组仅33.3%。

近年来越来越多的学者重视核素碘的治疗,但因其对低分化及未分化甲状腺癌的疗效极差,较少应用。

根据治疗目的,核素碘的治疗可分为甲状腺切除术后的消融(ablation)疗法,及发现转移而无法再手术的内照射治疗两种。

a.消融疗法:消融疗法系在dtc作甲状腺近全切除术后,应用核素碘销毁残留的正常甲状腺,达到甲状腺全切除的目的,而无甲状腺全切除术的众多并发症,如甲状旁腺功能减退,无须另外再服用核素碘及其他准备,通常可发现以2mci小剂量131i所作的诊断性扫描不能探及的病灶,可发现24%~39%术中及胸片不能发现的转移灶,故兼有进一步诊断转移灶的作用。

基于消融疗法所用的核素碘剂量较大,故术后是否均须用此疗法尚有争议,此疗法并不能改善长期生存率及肿瘤复发率,发现消融组与对照组相比,Ⅱ,他们认为若求30年生存率,应考虑术后消融疗法,只要初期手术范围恰当,对低危组病人,特别是乳头状癌患者,术后消融疗法的意义不大,发现术后永久性甲状旁腺功能减退的发生率为2%,永久性喉返神经损害发生率为1%,30年复发率也仅为19.1%,而术后消融组也有16.6%(p=0.89),无明显差别(p=0.43),滤泡状特别是hurthle细胞甲状腺癌,应作术后消融治疗,以达到早期发现转移灶及延长寿命的作用,完全消融后血清tg一旦升高,特别是在tsh增高时便可考虑有转移的可能,应及早处理,近年在适当剂量的控制下术后消融疗法已被广泛接受。

采用消融疗法的意义在于:a.甲状腺本身系多病灶性,根据甲状腺全切除标本的连续病理切片证实,对侧腺体的隐性癌肿发生率高达10%~25%,甚至80%,因此可选择以核素碘消融甲状腺近全切除术后残留的腺体,既可达到全切除的目的,消除所有腺内隐性病灶,又无众多的甲状腺全切除的并发症,还可达到早期诊断难以发现的转移病灶,并及早行进一步治疗,若术后采用消融治疗,可减少此种转化的可能。

a.指征:Ⅱ,而初次手术仍残留部分甲状腺时,作为进一步核素碘治疗的准备。

b.消融时机:通常以术后2~3周最为恰当,tsh才增高达30μu/ml,此时,局限性转移灶或残留的病灶摄碘能力最强,>50μu/ml时,反而抑制核素碘的吸收。

c.消融剂量消融成功的指标为:48h摄碘量<1%;消融后甲状腺扫描不显影。

在一定范围内,核素碘的剂量与消融的有效率成正相关,100~150mci为85%~95%,过大的剂量并不增加疗效,由于初次剂量越大,消融有效率越高,重复治疗次数减少,balc等建议初次应用核素碘的合适剂量应≥30mci,beieraltes认为,当服用1~5mci的核素碘,进行诊断性扫描不能显示隐性转移灶时,特别是术前摄碘率<4%时,须应用100~149mci大剂量核素碘治疗,初次治疗宁可应用较安全的剂量,必要时在初次核素碘治疗6~12个月后,再追加75~100mci或分次消融治疗,以求安全有效。

b.不能切除的原发灶,或发生颈部淋巴结转移时,应首选再次手术治疗,或伴肝,以及不能手术的原发病灶,只要局部能摄碘均可采用核素碘治疗,然后再用较大剂量的核素治疗,剂量依临床表现而定,最大剂量为800~1000mci,但副作用极大。

核素碘治疗对复发,尤其是有约70%的甲状腺滤泡状癌有效,对儿童,具摄碘功能的甲状腺乳头状癌肺转移时,应用核素碘治疗后,10年生存率可达74%,而无摄碘功能者仅6%,在dtc伴骨,5~10年生存率在核素碘治疗的具摄碘功能者为79%,而不摄碘者仅为55%。

甲状腺癌的摄碘率明显影响核素碘的疗效,年轻者甲状腺癌的摄碘率高于年老者,伴有轻度甲状腺功能减退者的转移灶常伴甲状腺功能而易吸碘,其中30~50μu/ml为最佳,>50μu/ml时反而与摄碘率成反比,可抑制甲状腺释放碘而不改变碘的摄取功能,故可增加核素碘的疗效。

此外,核素碘的疗效还与以下因素有关:a.非浸润性而有淋巴结转移者的核素碘的疗效较好,而具周围组织浸润能力的dtc的核素碘的疗效较差,但被核素扫描发现的小灶性肺转移疗效较好,可减少50%的死亡率,而其他影像学发现的肺转移灶,死亡率是核素扫描发现小灶性肺转移的6倍,疗效较差,疗效更差,治愈率仅7%,而改善率仅36%,疗效也差,对水肿造成的神经损害,可应用肾上腺皮质激素或重组人类促甲状腺素(rhtsh)预防,防止严重的后果产生。

②髓样癌的核素碘治疗:家族性甲状腺髓样癌Ⅱa型(menⅡa)的预后较散发性好,散发性为55%,10年生存率仅50%,又作甲状腺全切除者,10年生存率达95%以上。若初次手术时已有腺外侵犯。

通常认为髓样癌不摄取碘,核素碘对其无治疗作用,当残留腺体内癌肿复发,尽管导致髓样癌的c细胞不摄碘,但正常甲状腺滤泡具摄碘功能,可照射附近c细胞,所谓旁观(bystander)效应达到一定的疗效。但也有人对此效应持反对意见。

若初次手术发现肿瘤局限在腺体内,未作甲状腺全切除而术后血清降钙素增高,说明残留腺体内可能有隐性病灶,核素碘仍可作为有价值的辅助治疗,并大多能延长生存期,对残留的局灶性病灶用150mci的核素碘治疗,但疗效并不可靠,如骨,核素碘治疗并不适用,因转移灶内只有不摄碘的癌变c细胞,而没有具摄碘功能的正常甲状腺滤泡。

③核素碘治疗的并发症:

a.早期并发症:好发于服药后三周内,小剂量(<30mci)核素碘治疗时极少发生。当剂量>150~200mci时发生率便增高。

a.急性放射病:发生率<1%,好发于服药后12h内。表现为乏力。

b.唾液腺炎:发生率约5%~10%,可在服药后即刻或数天后发生,严重时可有腮腺,而味觉改变可持续数周或数月。

c.短暂的放射性胃炎:极少见,于口服药物后1/2~1h内产生,表现为恶心。

d.放射性膀胱炎:表现为膀胱刺激症状,保持每2~3小时排空膀胱1次,如服药24h内饮水不够,或未及时排空膀胱,可发生放射性膀胱炎。

e.腹部不适及轻度腹泻:好发于服药后第1~2天。

f.颈部水肿:常见于消融疗法后,好发于残留甲状腺较多,且摄碘良好时,表现为类似血管神经性的颈部水肿。

g.短暂性甲亢:核素碘导致甲状腺大量破坏,甲状腺素快速释放可致短暂性甲亢,肿瘤消退时。

h.骨髓抑制:几乎均有产生,特别在剂量过大时,可导致严重的骨髓抑制。

i.暂时性喉返神经麻痹:在甲状腺近全切除后作核素消融疗法时产生。

k.肿瘤转移灶出血,也可造成致命性脑水肿,在脑转移应用核素碘治疗前,应使用肾上腺皮质激素预防。

b.后期并发症:治疗3个月后产生的并发症为后期并发症。

a.放射性肺炎和肺纤维化:好发于摄碘功能良好的肺广泛转移者,特别是剂量过大时。预防方法有:48h内的核素碘剂量控制在80mci内;治疗前应用肾上腺皮质激素。

b.持久性骨髓抑制:极少见。仅发生于骨转移应用的核素碘剂量过大时。

c.白血病:少见,发生率<2%,尤在50岁以上的老人中发生。最佳预防方法是延长核素碘的治疗期达6~12个月。

d.精(卵)子减少或无功能症:好发于20岁以下患者,长期随访可发现12%不育。因此建议应在治疗后6个月才妊娠。

f.膀胱癌:极少发生,超大剂量(>800mci)。

g.分化型甲状腺癌转化为未分化癌:大多数认为系癌肿本身转化,并非核素碘所致。

(3)放射治疗:

放射治疗(即外照射治疗)对控制甲状腺癌的残留病灶及某些转移灶有一定疗效,特别是对一些不摄取核素碘的病灶,如梭形细胞及巨细胞癌更是理想治疗方法,可与核素碘治疗联合应用,可采用放射线治疗,亦可用外放射治疗。

①指征:放射治疗的最佳指征是经过手术但残留了不摄碘的病灶,但对完全不能手术切除的病灶疗效较差。

以下情况是放射治疗的常用指征:a.不摄取核素碘的颈中部,不论病灶是否摄碘,均以放射治疗的疗效较好;e.脑转移及其他疗法无效的肝转移病灶;f.为减轻软组织压迫所致致命症状者,如上腔静脉受压综合征;g.对某些巨大甲状腺癌为增加切除率及提高疗效的某些术前治疗;h.作为贯序或联合化学疗法的一部分,如甲状腺淋巴瘤,特别是甲状腺未分化癌。

②治疗剂量及疗程:对甲状腺淋巴瘤的放射剂量为4~5周内45gy,对其他甲状腺癌的治疗剂量均较大,多在7.5周内应用70gy以上。

③疗效:放射治疗的疗效与病理类型有关。

a.分化型甲状腺癌:dtc的预后较好,mayo医院报道在确诊时无远处转移,25年生存率达94.5%;而197例滤泡状癌为75.2%,这类病人术后无须放射治疗。

因dtc通常能摄碘,故放射治疗的指征仅为不能摄碘的复发转移,放射治疗不应在核素治疗前进行,因为这样将有损核素碘的疗效。

farahati报道Ⅳ期的dtc99例,在甲状腺全切除后经核素碘消融,并用tsh抑制疗法后再作放射治疗,包括甲状腺,照射剂量为每次1.8~2.0gy,7~8周内总量达65~70gy,但对无淋巴转移者无效(p=0.27),区域性或远处转移率(p=0.0003),肿块显著缩小或消失,生存期达25年。

tubiana报道放射治疗97例dtc术中残留病灶,15年及25年生存率分别达57%及40%,而对照组15年生存率仅39%;15年局部复发率明显下降(11% vs 23%),但15年生存率相差甚远(7% vs 39%),表明放射治疗尚有一定疗效。

b.髓样癌:局部放射治疗对髓样癌的疗效尚有争议,10年局部无复发的无瘤生存率达86.5%,仅对有骨,放射治疗较好,能延长75%病人的生存期,5例肿块缩小>50%,一例获完全缓解,生存期达6年,另一例生存4年,5例3年后死亡。放射治疗对骨转移所致的疼痛及区域转移所致的症状有一定的缓解作用。

c.未分化癌:甲状腺未分化癌的预后极差,1年生存率仅0~20%,单独放射治疗的疗效也不满意,中位生存期约3~7个月,部分病例甚至在6周内应用60gy仍无效,1年生存率仅6%,以维持治疗期间的气道通畅,有生存期延长数年的报道,但治疗的并发症甚多,而且能手术切除,特别是未侵及甲状腺包膜者,能明显延长生存期,对局限于腺体内的未分化癌仍以手术为主,放射作为辅助治疗,不延长生存期。

d.原发性甲状腺淋巴瘤:原发性甲状腺淋巴瘤较少见,仅占甲状腺肿瘤的4%~8%,占淋巴瘤的1.3%,几乎均为b细胞淋巴瘤,常伴慢性淋巴性甲状腺炎,早期患者术后宜辅以放射治疗,在4~5周内总剂量40~50gy,可控制局部病灶,疗效良好,应联合化学治疗,以增强局部疗效及预防远处转移。

mayo医院以40gy作颈部或加作纵隔放射治疗者,5年无病生存率达57%,且与病灶残留量有关,5年生存率为59%,其中局限于腺体内达75%~85%,低度恶性者可达90%,侵犯到腺外者仅35%~59%。

(4)化学治疗:

甲状腺癌对化学治疗的敏感性及疗效不及核素碘及放射治疗,大多只能起局部缓解作用,单药治疗的疗效更差,特别是对核素碘及放射治疗不敏感者,可用于甲状腺癌综合性姑息治疗。对晚期甲状腺癌或未分化癌可试用环磷酰胺。

毛霉素(manumycin)为法尼基(famesyl)-蛋白转移酶抑制药,常单独或与其他药物(如paclitaxel)联合用于治疗未分化性甲状腺癌。

近年来开始试用的单克隆抗体靶向治疗(targeted therapy of monoclonal antibodies)可能是治疗甲状腺癌(主要是髓样癌)的一种新途径(如抗cea放射标记的抗体)。

有人试用生长抑素类似物和干扰素治疗甲状腺髓样癌,有一定疗效,化疗药物与免疫调节药合用,可提高机体免疫力,加强抗癌效果。

①分化型甲状腺癌的化学治疗:对核素碘及放射治疗不敏感,或有手术反指征的进展期dtc,特别是伴肺,化学治疗有一定疗效,治疗伴心力衰竭,有效率为17%,但无1例显效,有效率达26%,其中11.6%获显效,2年以上生存率达10%,5%患者停药后仍存活。

burgess等(1978)单用多柔比星(阿霉素)治疗甲状腺癌53例,2/3有效,肿块稳定或缩小,生存期延长,尤以分化型及髓样癌较敏感,未分化癌的疗效较差,中位有效期8个月,生存期为17个月,避免产生严重并发症。

②髓样癌的化学治疗:大多数甲状腺髓样癌的预后较好,但约有20%病人进展迅速,出现远处转移,预后欠佳,即apud(amine precursor uptake and decarboxy)肿瘤,如多柔比星(阿霉素),特别是多柔比星(阿霉素),疗效可达15%~30%,单药治疗的疗效不及联合用药,而且肝。

wu用长春新碱(1.4mg/m2),qd×2静脉滴注,每3~4周1疗程)治疗伴肺,4例有效,其中2例血清降钙素及肿块均见明显下降及缩小,持续达14~19个月,有效率57%,其中28%显效,仅有轻到中度的消化道症状,少数(2/7)中度血象减少。

petursson治疗1例20岁髓样癌伴肺,用链佐星(链脲霉素),先以链佐星(链脲霉素) (500mg/m2)qd×5,多柔比星(阿霉素) (60mg/m2)每3周静脉注射,每6周疗程,待肺部转移控制后,改用达卡巴嗪(氮烯咪胺)(250mg/m2)和氟尿嘧啶(5-fu) (450mg/m2)qd×5,以后再用75%量,每4周1疗程,结果肿块缩小,持续达10个月,治疗后21个月最终因肺部病灶复发而死亡。

③甲状腺未分化癌的化学治疗:甲状腺未分化癌的预后极差,虽对化学治疗的疗效较差,但仍有一定的反应,反应率达33%,而单用多柔比星(阿霉素)的反应率仅5%,平均年龄68岁,2例生存超过两年(28,因此,对治疗方法匮乏的进展期未分化癌,在放射治疗无效或不宜应用时,化学治疗不愧为可能有效的方法。

④原发性甲状腺淋巴瘤的化学治疗:原发性甲状腺淋巴瘤的化学治疗与淋巴瘤相似,8年生存率达100%。

(5)髓样癌的生物制剂疗法:

甲状腺髓样癌由滤泡旁细胞发展而来,属神经内分泌肿瘤,cea)外,尚分泌其他肽类物质,如血清素,p物质等,导致髓样癌特有的某些临床症状,应用对抗这些肽类的生物制剂进行治疗,有对症治疗的作用。

生长抑素(somatostatin)是具有抑制肿瘤细胞中几种生长因子及激素的分泌,而且50%的髓样癌有生长抑素受体,生长抑素可使因这些激素造成的症状,如腹泻,生长抑素使肿瘤缩小的可能性较小,亦有报道称,生长抑素能使肿瘤稳定数月,ifn)对已有转移的apud肿瘤也有某些疗效,可阻断肿瘤细胞在g0-g1期的分裂,并可激活免疫调节系统,干扰素(rifn-α-2a)在治疗神经内分泌肿瘤时,主要症状的改善率达64%。

①生长抑素:自然生长抑素的半衰期仅3min,疗效短暂,必须持续不间断地用药,才能保持有效的血药浓度,因此临床上难以推广。

②生长抑素衍生物:目前常用的生长抑素衍生物有奥曲肽(octreotide),它们的半衰期明显延长,已应用于临床。

生长抑素衍生物抑制肿瘤生长的机制是:a.抑制促进肿瘤生长的介质;b.抑制肿瘤的血管生长;c.调节免疫活性;d.通过肿瘤细胞的生长抑素受体,阻止肿瘤细胞的有丝分裂。

八肽奥曲肽可改善甲状腺髓样癌的症状,并降低血清降钙素及cea,但抗肿瘤的疗效较差,腹泻,且所有病例的血清降钙素均下降,奥曲肽只能改善虚弱,血清降钙素仅4例下降,只有1例具抗肿瘤效果,单独应用八肽奥曲肽的疗效并不十分满意。

③奥曲肽与干扰素联合应用:joensuu(1992)联合应用奥曲肽和干扰素(重组干扰素α-2b)治疗终末期转移性类癌,发现血清肿瘤标记物的水平下降,甚至正常,提示在治疗其他神经内分泌肿瘤时也可能有效,8例散发性甲状腺髓样癌有已不能切除的转移灶(纵隔,并经111in-dtpa证实有生长抑素受体,300μg/d再皮下注射6个月,干扰素(r-ifn-α-2b)500万u/d,肌内注射,每周3次,共12个月,其中有5例的潮红,6例的血清降钙素及cea下降,为原来的32%~88%,提示肿瘤被抑制,但转移灶并未缩小,也发现具有稳定病变,降低血清降钙素及cea的结果,是必须每日注射奥曲肽,费用较高。

④缓释奥曲肽与干扰素联合应用:缓释奥曲肽(lanreotide)是一种新型的环八肽生长抑素衍生物,与缓释剂螯合后半衰期大大延长,10~14天注射1次即可维持有效的血药浓度,肌内注射缓释奥曲肽30mg/2周,6个月后,改为每10~14天肌内注射缓释奥曲肽30mg,再用6个月,开始用干扰素(r-ifn-α-2b) 500万u肌内注射,每周3次,共用缓释奥曲肽12个月,r-ifn-α-2b 11个月,疗效明显,其中2例小转移灶消失,3例肿瘤稳定,而大部分(6/7)症状明显改善。

总之,生长抑素衍生物与干扰素(重组干扰素)联合应用,可缓解肿瘤分泌多肽类激素引起的症状,降低血清肿瘤标记物水平,提示肿瘤抑制,但对肿瘤本身的控制作用仍较为微弱。

(6)经皮乙醇注射治疗:

主要用于实性小至中等结节的治疗,在结节内找到血管最丰富的区域后,用21~22号针头注入乙醇。治疗前和治疗后应追踪tsh。此法可有60%左右的治愈率。

乙醇注射主要用于治疗无功能性甲状腺结节,尤其是有转移和局部压迫症状者,不能首选乙醇注射治疗。

(7)对症治疗:

甲状腺癌术后出现甲状旁腺功能减退时,可补充钙剂和维生素d,可服用赛庚啶缓解症状。

(8)甲状腺癌的综合治疗:

甲状腺癌的治疗除手术外,有多种非手术疗法,各种疗法的单独使用有局限性,疗效有时不尽如人意,而在某些情况下联合应用,可达到事半功倍的作用,但必须恰当掌握指征,否则会造成事倍功半。

①分化型甲状腺癌的综合治疗:

a.核素碘消融联合tsh抑制疗法:mazzaferri等认为,确诊时年龄>40岁,肿瘤>1.5cm的dtc,在较大范围的手术(甲状腺近全切除)后,联合应用核素碘消融残留腺体及tsh抑制疗法能有效地提高30年生存率及减少复发率,中位随访达15.7年,发现术后只用tsh抑制疗法的疗效不及核素碘消融治疗,后者的复发率减少1/3,而术后二者联合应用无1例死于甲状腺癌。

由于tsh影响核素碘的摄取,以血清tsh在30~50μu/ml时为核素碘治疗的最佳时机,甲状腺术后2~3周内tsh明显增高,故应在术后2~3周后监测血清tsh,可作全身小剂量的核素碘(1~5mci)扫描了解有无摄碘能力,可作抑制疗法,若能摄碘,则可初步了解有无转移,则应用核素碘治疗剂量;若无转移可采用消融剂量作核素碘消融治疗,以了解有无未被小剂量核素碘显示的隐性转移灶,应追加治疗剂量,再用抑制疗法以增强疗效,确定须否再次应用治疗剂量的核素碘(图7)。

b.核素碘联合放射治疗:主要指征是具有一定摄碘能力但不足够的dtc,或具有手术反指征,联合放射治疗可提高长年生存率。

tsang报道放射治疗手术后镜下残留病灶的乳头状癌155例,加用放射治疗较不用放射治疗,能增加10年生存率(100% vs 95%)及10年无瘤生存率(93% vs 70%),在大体标本残留乳头状癌病灶的33例,加用放射治疗后5年生存率也达65%,5年无瘤生存率为62%;但无残留病灶者,加用放射治疗并不延长无瘤生存率。

②甲状腺未分化癌的综合治疗:若单独应用手术,明显提高疗效,5年生存率可达10%左右。

kin以小剂量多柔比星(阿霉素,10mg/m2?w)加放射(1.6gy ,2次/d,每周3次,共40天,总量57.6 gy)治疗进展期甲状腺未分化癌19例,2年局部复发率仅32%,中位生存期达1年,用放射治疗,其中1例(10%)存活12年,用多柔比星(阿霉素)联合术前(30gy),局部复发率52%,仅24%病例死于局部病变,且无转移,联合治疗并无重大并发症,表明放射治疗能延缓局部病灶的过程,联合治疗有效。

③原发性甲状腺淋巴瘤的综合治疗:大多数甲状腺淋巴瘤须作放射加化学的综合治疗,尤其是病变伴有纵隔延伸者,发现远处转移及复发率明显低于单独放射治疗组者,前者5年生存率达100%,无瘤生存率为72%。

(9)各种甲状腺癌非手术治疗的选择:

包括未分化癌在内所有甲状腺癌,在有条件时均应以手术为首选治疗方法,因手术治疗的疗效肯定,且为今后的非手术疗法奠定了基础,非手术疗法是在无手术条件或作为术后辅助治疗时的选择,通常在众多的非手术疗法中依以下次序选择:tsh抑制疗法。但应须根据肿瘤的病理类型最后决定。

低危组dtc只要手术范围恰当,术后只需行5年tsh抑制疗法并定期随访,并辅以核素碘消融治疗,治疗方案应根据肿瘤摄碘情况而定,具摄碘功能者首选治疗量的核素碘,摄碘功能较差者可选用核素碘与放射联合治疗,无摄碘功能者单独应用放射治疗,其间仍应坚持tsh抑制疗法。

低分化甲状腺癌,如圆柱细胞癌有时对核素碘也有一定疗效。

甲状腺髓样癌术后只有血清降钙素或cea增高,而无临床影像学复发,应首先除外因乳腺癌,可选用核素碘消融疗法,消融后5~10天扫描,只有生化复发者的10年生存率仍高达86%,若已有临床或影像学的复发,而不能再手术时,可采用放射治疗,化学治疗也可能有效,可选用生物疗法,特别是联合应用生长抑素衍生物及干扰素(r-ifn-α-2b),具减轻及缓和症状作用,只有淋巴转移者的5年生存率也有94.5%,明显高于淋巴外转移(41%)。

未分化癌若病变局限在腺内,仍以手术为主,术后辅以放射治疗,放射及化学联合治疗不失为可行的方法。

甲状腺淋巴瘤过去以广泛切除为主,但近来认为,大多数病例已同时伴有其他部位的淋巴瘤,因此仅对局限于甲状腺的淋巴瘤行手术切除,属Ⅰ,手术只起诊断性作用,须在减负手术后加作放射与化学联合治疗(图8)。

mayo医院对dtc均作甲状腺近全切除术,术后根据macis积分,决定不同的术后处理方案,以减少术后复发率及提高长期生存率,并以最佳的经济效价比达到合适的治疗目的,既不治疗过分,也不治疗不足。

他们将macis积分<6.0的乳头状癌作为低危组,只应用抑制疗法到tsh正常低值即可,极少需要其他辅助治疗,只需进行物理学检查。

对于macis积分在6.0~6.99的乳头状及伴包膜浸润的滤泡状癌,纳入中危组,须积极处理,但与癌肿有关的死亡率并不高,术后应作核素碘的消融治疗(131i 30~75mci),并作抑制疗法,只需使tsh刚低于正常值,手术6~12周后,作重组人类tsh(rhtsh)刺激后的核素扫描,术后3~6个月做b超,以后每年1次,至少维持5年,并在刺激试验后测血清tg,即在停服甲状腺素时全身核素扫描前服用测血清tg。

macis>7.0的乳头状或广泛浸润(血管,术后应更积极的监察及治疗,术后6周须作核素消融治疗,数月后作进一步的核素治疗131i 100~200mci),5~10天后全身扫描以发现隐性病灶,同时作更积极的抑制疗法,尽可能地降低血清tsh值,并在刺激试验后测血清tg,以后至少在5年内每年重复1次(图9)。

对滤泡状癌的老年患者尚需监察远处转移,可用几个疗程的核素治疗延长寿命,放射治疗可减少局部症状及病理性骨折的危险性。无法切除的病灶可联合核素及放射治疗。

手术治疗

甲状腺癌一经诊断或高度怀疑甲状腺患者,一般均需尽早手术治疗,可使手术操作更容易,同时也可抑制癌细胞扩散的作用,以进一步明确病变性质及决定手术方式,有学者主张对非多中心的,有利于降低术后复发率及复发的病死率,如颈部淋巴结受累,应行颈部淋巴结清除术,同时也可确定远处的转移灶。

(1)手术原则:外科手术切除原发灶和转移灶,是甲状腺癌手术的基本原则,一般标准术式是甲状腺近全切(near-total thyroidectomy),仅遗留2~4g上叶组织,并清扫全部可疑淋巴结,术后不必行局部放疗,但对肿瘤大于1cm直径的“低危复发”病人和所有“高危复发”病人,在术后必须进行放疗,或给予治疗量的放射性碘,应行外放射治疗。

①乳头状腺癌:

a.甲状腺切除范围:一种意见主张作甲状腺全切除术,不作甲状腺全切除术,往往遗留病灶,日后造成复发。b.残留的恶性程度低的乳头状腺癌能转化为恶性程度高的未分化癌。全甲状腺切除可预防此种转化。c.全甲状腺切除为远处转移癌作放射性碘治疗打下了基础。

有些人不主张作全甲状腺切除,其依据是:a.全甲状腺切除将造成永久性甲状腺功能低下或甲状旁腺功能低下,有些患者即便对侧存在一些癌细胞,未必会有临床表现,术后行内分泌治疗可以控制复发和转移。

故此应根据具体的情况,区别对待。

癌肿局限于一侧腺体,肿瘤的局部切除术范围是不够的,此术式不能保证完全切除原发癌,行此术后再行患侧甲状腺腺叶的切除术,标本病理检查20%~60%仍可查见残余癌。

国外有不少学者主张局限于一侧腺叶内的癌,行全或近全甲状腺切除术,平均66%采用近全甲状腺切除术,22%行全甲状腺切除术,8%行两侧次全切除术,仅4%行患侧叶切除术,双侧甲状腺应视为一个整体,应予全部切除,患单侧甲状腺癌的患者,80%~87.5%在对侧腺体内可查见多癌灶,10%~24%对侧腺体出现复发癌,而全甲状腺切除后,仅2%对侧复发,有利于日后131i检测及治疗甲状腺以外部位的转移灶,注意保留甲状旁腺或对侧甲状腺后包膜,可使永久性甲状旁腺功能低下合并症减少到2%~5%。

近年有些人主张根据患者或病变的具体情况作重点选择。

block认为全或近全甲状腺切除的适应证为:a.组织学证实为多癌灶,尤其>2.5cm的癌,并注意保留甲状旁腺及喉返神经;对低危组,即男<40岁,女<50岁者,或对微小癌则均行腺叶切除术,因全甲状腺切除便于解剖甲状腺周围组织及做到彻底切除,并有利于清楚解剖甲状腺后被膜,以保存甲状旁腺。

当单侧甲状腺乳头状腺癌,临床上尚未证实有多灶癌存在时,目前多数人主张行患侧腺叶合并峡部切除术,但临床观察,一侧腺叶切除后,在随诊期间对侧腺体出现癌者并不多见,但原发灶以外的多发灶大多处于隐性状态,可以允许观察,再次手术一般并不影响彻底切除,也不影响预后,在甲状腺癌中占有一定的比例,并无必要进行全甲状腺切除,其远期疗效并无统计学差异,并发甲状旁腺功能不足者约占1/3,即使经仔细解剖可将合并症降低到3%,也必将带来患者永久性的痛苦,仍须力求避免发生。

作者认为对局限在一侧腺叶,行腺叶合并峡部切除适合于临床应用,术后病理报告为乳头状腺癌,而手术已行患侧腺叶切除且患侧淋巴结无肿大,一般可不再次手术。

对侧腺体受累或有多发癌灶,此种多属施行全或近全甲状腺切除的适应证,采取保留一侧甲状腺的上或下极少许腺体。

当癌位于峡部时,应将峡部连同两腺叶的大部整块切除。

当癌肿累及腺叶外组织时,多数并非手术禁忌证,不可轻易放弃手术治疗,如能将局部肿瘤与受累组织一并彻底切除,一些患者仍有可能获得长期生存,多数可以从气管锐性分离,若已侵犯气管浅层,可切除部分气管软骨与肿瘤组织;如已侵犯气管全层,则需切除受累的全层气管壁,缺损难以修复时,可开放造口,则须作全喉切除术,可切除受累的肌层或全层,并修复食管,如难以全部切除时,可残留少量的癌组织于动脉壁,术后再行二期处理,由于以上情况切除大部瘤体后,局部残留有量不等的癌组织,经10年以上观察,其中65.3%生存,无明显不适,争取切除可能切除的癌组织,不要轻易放弃手术,可行全甲状腺切除术,为术后放射性碘治疗打下基础。

b.颈淋巴结转移癌的外科治疗:由于乳头状腺癌其组织学形态和生物学表现不一致,在是否行预防性颈淋巴结清扫术方面,各家学者也有意见分歧,而且颈淋巴转移阳性率高,即便临床上摸不到受累的淋巴结,但在切除的标本中,颈淋巴结的阳性率仍达61.2%~68.7%,而且颈清扫术可以提高生存率,也主张行预防性颈清扫术,恶性程度低,生长缓慢,预后相对良好,主要为淋巴转移,过早地清除颈淋巴结反而破坏了防止肿瘤扩散的第一道防线,即切除原发肿瘤,仅在临床上出现淋巴结转移时,才行颈清扫术,本病发生颈淋巴结转移并不影响预后,日后颈淋巴结转移仅为7%~15%,对预后并无明显影响。

近年多数人主张根据原发癌侵犯情况来决定是否施行此手术,术中探查气管旁及颈内静脉中段肿大淋巴结,证实为转移癌者,行选择性颈清术。cady主张在原发癌侵及甲状腺外组织时行颈清术。

根据原发癌的侵犯程度而选择适当的术式,是近年来本病的发展趋势,应剖检大体标本,检查包膜是否完整,如具完整包膜(包膜内型),无需预防性清扫术,无复发及转移,或镜下发现侵出肿瘤包膜,无论腺内型或腺外型,首选功能性颈清扫术。

作者认为对临床上颈淋巴结阳性,而且原发灶可以切除,一般均主张行甲状腺原发与转移癌联合根治切除术,即使未触及原发灶,亦应施行同侧联合根治术,颈清扫术后少见复发,且患者常为青年女性,为减少破坏以保存功能及外形完整,除广泛转移侵犯周围组织外,近年已很少采用传统的颈淋巴结清扫术,而逐渐应用具有优点较多的改良式甲状腺癌根治术,上臂抬举功能完好,颈部无明显变形,远期疗效与传统的颈清扫术相比,并无明显差异。

②滤泡状腺癌:原发灶的治疗原则基本上同乳头状腺癌,而很少经淋巴转移,往往已有血行转移,一般不作颈清术,则应行全甲状腺切除加颈清扫术,可应用放射碘治疗,但应在甲状腺全切除后进行,才能吸收放射碘。

③髓样癌:单纯髓样癌手术原则基本上同分化型甲状腺癌,在甲状腺手术前,要先处理嗜铬细胞瘤,否则,在颈部手术时可激发致死性高血压。

④未分化癌:高度恶性,生长快,存活期短,且局限在腺体内可手术切除,手术已有困难,一般只作姑息性峡部切断,以解除压迫症状。

(2)术前准备:

①身体状况的准备:调整病人身体至最理想的状态,保持生命体征的正常,应控制血糖至正常水平才施以手术。病人的心。

②对甲状腺癌可能侵及的部位进行认真检查,检查气管是否受压及受压程度,纵隔有无钙化淋巴结及肺转移,以明确是否存在继发性食管癌,了解声带活动情况,以判定喉返神经受侵情况等,应作基础代谢率检查,并于术前作相应处理。

③甲状腺的准备:对腺体较大而且较软的病例,可于术前给病人口服碘/碘化钾(复方碘溶液),目的是减少甲状腺的血流量,减少甲状腺的充血,使甲状腺变小变硬,减少术中出血,3次/d,持续1周。

④手术前30min,给予一次足够量的抗生素,预防感染,面部下方。

(3)麻醉、体位与切口:

①麻醉方式:根据手术方式采取颈丛神经阻滞麻醉,或气管内麻醉,或静脉复合麻醉。

②手术体位:病人取仰卧位,手术台头侧稍微抬高(约15°),以降低头颈部血压,尤其是降低静脉压,以减少术中出血,使头部后仰,颈部呈过伸位,最好能使颏部与肩部处于同一水平面上,使病人颈部进一步过伸,以保证术中满意的显露。

③甲状腺叶切除术,切口宜在胸锁关节上方约2cm处,按皮纹走行方向作弧形切口,可清除淋巴结的区域和范围作用“x”形切口,或“l”形切口。

(4)手术方法:

①甲状腺叶次全切除术

a.显露甲状腺:切开皮肤,在颈中线处切开颈白线显露甲状腺,通过颈中正中线切口将颈前肌群向左右拉开的方法,往往不能提供充分的显露,必须切开甲状腺前肌群(胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌)。

切开甲状腺前肌群的操作方法:切开颈阔肌后,充分游离切口上,将切口上下皮瓣拉开,显露清楚两侧胸锁乳突肌前缘,用止血钳或手术刀柄插入胸锁乳突肌下方,在胸锁乳突肌前缘与胸骨舌骨肌之间剥离,形成一明显的分离间隙(图10b),上自甲状软骨下缘,下至胸锁关节水平,于两镊子中间将被提起的组织切开,这样不仅不易伤及甲状腺,而且可因切口位于颈白线上而出血很少。

用止血钳在切口内提起覆盖在甲状腺上的疏松筋膜,并将其剪开,找到并形成明显的分层间隙,保证愈合后肌肉功能,应选择在欲切断的肌肉群(胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌)的上1/3处横行切断,在手指前放置一把大止血钳,注意切勿夹到颈动脉鞘上,自血管钳的顶端分别向上,以方便牵开切断的肌肉,甲状腺可良好地显露出来。

b.切除甲状腺:

a.囊内法:切开甲状腺假被膜(外科囊),紧贴甲状腺腺体表面(即真被膜,也称纤维膜),分别结扎,然后切除甲状腺,有保证喉上神经外支和喉返神经不受损伤的优点,有可能损伤其他组织(包括甲状旁腺及喉返神经)。

b.囊外法:不切开甲状腺的假被膜(外科囊),在甲状腺前肌群的下方直接显露甲状腺侧叶上极及甲状腺外侧间隙,在甲状腺外侧结扎,继而切除甲状腺,虽有结扎血管的彻底性,但也存在病人术后甲状旁腺因供血不足而引起甲状旁腺功能低下的可能;虽然不涉及喉返神经,但在结扎甲状腺上动,在切除大部分甲状腺腺体及缝合残余甲状腺时也存在与囊内法同样的损伤可能,切除甲状腺均应显露喉返神经,在气管食管沟附近显露喉返神经,明确甲状腺下动脉的主干及其分支与喉返神经的关系后,在直视下结扎,显然能保证残余甲状腺(甲状旁腺)的供血;而且消除了切除大部分甲状腺腺体及缝合残余甲状腺时可能伤及喉返神经的危险,也可能会增加损伤喉返神经的机会,应仅在甲状腺侧叶下极处显露一小段喉返神经,不宜全程解剖。

d.囊内,结扎,采用囊内法;游离甲状腺下极,结扎。

c.甲状腺kf 次全切除的程序

a.自甲状腺上极游离法:甲状腺上极血管结扎,用丝线或血管钳在甲状腺上极向下,尽量提起甲状腺上极,从此口伸进止血钳,在外科囊内以钝性剥离法将甲状腺自喉头部推开(图11a),食指伸至甲状腺上极血管后方抵住甲状腺外侧缘,在靠近甲状腺腺体处用止血钳作血管与甲状腺的钝性分离,结扎,不可连带任何其他组织,术者可根据是否在上极保留一些甲状腺组织而决定切除结扎甲状腺上血管的主干或分支,不必分开,可一并结扎,止血钳可置于甲状腺上端或夹在甲状腺上极(约在上极顶端向下1cm处)的腺体实质内。

甲状腺中静脉结扎,顺势剥离甲状腺的外侧,将腺体轻轻向上,显露甲状腺中静脉并将其结扎,否则可能将甲状腺中静脉拉成细线样而不易辨认,结扎,一定要将甲状腺外侧面游离清楚,在紧靠腺体处操作,否则可能引起下步操作中的出血。

甲状腺下极血管的处理:向上,以提起甲状腺下极,用小止血钳或手指在假被膜外显露甲状腺下极后方,其下面便是气管,在双重结扎,应注意不要损伤气管,并由此进入甲状腺峡部下面,可用钝头止血钳小心将其与气管分开,按常规结扎,喉返神经在创口内的位置较通常高得多,因此,在广泛切除甲状腺组织前,应注意辨认清楚喉返神经行程及其与甲状腺下动脉(主干及分支)的位置关系,然后再结扎切断甲状腺下动脉分支。

切断峡部:将甲状腺向外牵拉,从气管方游离甲状腺峡部并切断,应一并将其切除,由内向外游离甲状腺不可太深,一般游离到气管外侧即可,因喉返神经就在其深部的气管食管旁沟上行。

甲状腺叶切除:确定切除甲状腺的范围,要根据病人年龄及疾病性质等因素决定甲状腺腺体残留量,楔形切除(呈凹陷形)后的残留量约拇指头大为标准(图11d),即约为前者的1.5~2倍量,老年人(甲状腺滤泡退化),其残留量也要相对多一些。

在看清楚气管的情况下,于创口内提起甲状腺,在设定的切除线上,深入腺体实质置一排蚊式止血钳,沿止血钳上方,朝向甲状腺峡部断端下缘切开甲状腺腺体,在保证保存甲状旁腺和确保喉返神经的前提下,呈楔形切除甲状腺一侧叶的大部腺体,将保留的甲状腺组织与甲状腺后侧被膜缝合起来,其后方应有保存下来的甲状旁腺和受到很好保护的喉返神经,可以同样方法次全切除另一侧甲状腺。

b.自甲状腺外侧开始游离法:甲状腺中静脉结扎切断:自甲状腺外侧钝性游离(图12a),靠近甲状腺结扎。

甲状腺下动静脉结扎切断:顺势游离甲状腺下极,轻轻将甲状腺向内,显露甲状腺下静脉,将其在远离甲状腺处结扎,可于甲状腺侧叶后缘中点或侧叶缘稍下方找到甲状腺下动脉,甲状腺下动脉在被发现处,分两支穿入甲状腺筋膜鞘,与在该处通过的喉返神经之间的相互关系有很多变化,在与甲状腺下动脉(分支)相互位置关系变化中,56.3%的右侧喉返神经和33.9%左侧喉返神经被列为手术中易受损伤的“危险型”关系,即喉返神经穿过甲状腺下动脉主干或分支之间,或喉返神经在喉外出现分支,甲状腺下动脉在其分支间通过,被夹锁在甲状腺下动脉之间的喉返神经也将被随之拉动,如恰恰在该处进行锐性游离或切割甲状腺,往往会造成喉返神经的损伤,一定要仔细探查清楚甲状腺下动脉与喉返神经的关系,在确保喉返神经万无一失的情况下,再结扎。

甲状腺上极血管处理:放松已游离的甲状腺下极,沿甲状腺外侧向上游离,轻轻向下方牵拉甲状腺上极,仔细显露甲状腺上动,喉上神经外支与甲状腺上动脉多数相伴下行,几乎在快要到达甲状腺腺叶时候上神经外支才弯向内侧,经甲状腺悬韧带进入环甲肌,喉上神经外支较为纤细,不注意观察很难发现,要求术者在处理甲状腺上动,不要随便钳夹甲状腺上极血管周围组织,尤其是甲状腺上动脉内侧的组织(喉上神经外支多位于甲状腺内侧走行),应注意发现喉上神经外支,分两次结扎甲状腺上极的动。

切断峡部:将游离之甲状腺腺叶向外牵引,游离甲状腺峡部,在气管和甲状腺后壁之间边分离边前进插入血管钳(图12e),然后在欲切断处的两边各从上,在其之间切断整个峡部,应将其一并切除,往往是进入锥状叶的血管被切断所致,应妥善结扎处理,提起切断的甲状腺峡部,在气管和甲状腺后壁之间稍作分离至气管侧缘。

切除甲状腺体:切除方法同自甲状腺上极游离程序,以同样方法切除对侧腺叶,应注意检查甲状旁腺是否还留存在原位,同时检查切下的标本,应该将其移植回胸锁乳突肌内,将保留的甲状腺组织与甲状腺后侧被膜缝合,缝闭残腔,又留下无效腔(图12f)。

关闭切口缝合颈前肌群以前,取出垫在肩胛下的软枕,使颈前区组织松弛,查无出血后,置放引流,逐层关闭切口。

②甲状腺叶全切除术:主要用于甲状腺乳头状癌病灶局限于一侧叶,无淋巴结转移,或甲状腺乳头状微小癌的手术。

a.切口,向下游离到胸锁关节水平,应注意避免损伤连接两侧颈前静脉的颈静脉弓,必须在此交通弓下方贯穿结扎,以防发生空气栓塞(图13),用两把止血钳提起覆盖在甲状腺上的疏松筋膜,用刀切开,其下方便是甲状腺外科囊(假包膜)与甲状腺纤维囊(真包膜)之间的间隙,将欲切除侧甲状腺完全显露出来。

b.甲状腺血管的处理:同甲状腺叶次全切除术。

c.切除峡部。

d.切除甲状腺叶:将游离的甲状腺一侧腺叶再翻向内侧,从后面逐渐向靠近气管方向剥离,将甲状腺一侧腺叶完整地切除(图14),如不慎刺进气管筋膜,将增加病人术后的不适,如粗暴地撕破纤薄的气管黏膜,术后病人可感觉异常疼痛及发生气管炎。

如甲状腺癌与颈前肌群粘连或浸润颈前肌群,应切除颈前肌群,应常规探查双侧的胸锁乳头肌内及后方淋巴结有无肿大,如证实为转移癌,应行颈淋巴结清扫术。

e.关闭切口:关闭切口前要再一次检查甲状旁腺,相当于甲状软骨下部水平,即使已经确信甲状旁腺被保留下来了,仍有必要再一次仔细检查手术切下来的标本,如发现切下来的标本上有甲状旁腺附着,哪怕是可疑甲状旁腺的扁平结节,也应作自体移植,将其移植至胸锁乳突肌内为宜。

撤除肩胛下的软枕,松解颈部的张力,用温盐水冲洗创口,如术野已无出血或渗血,可于气管旁放置胶皮膜引流或胶管引流,从胸锁乳突肌与舌骨下肌群之间引出,有导致遗留残腔的可能时,可考虑采用负压吸引引流,将其短臂劈开(剪去一端短臂),置于残余甲状腺后方的气管隐窝内,其长臂自颈前肌间隙穿出,从切口中点下方2~3cm处另切一小口引出,接一次性负压吸引器,质地柔软而抗压,分别间断缝合颈阔肌和皮下组织,不能缝合在一起,以免术后形成粘连,或用可吸收线皮内缝合。

③全甲状腺切除术:为完整地切除全部甲状腺腺体,临床用于:a.分化型甲状腺癌(包括乳头状癌,滤泡状癌及乳头状滤泡状混合癌);b.甲状腺双腺叶多发性甲癌;c.髓样癌;d.滤泡状癌发生远处转移,全切除有利于术后应用131i放射治疗;e.早期可切除的肿瘤较小的未分化癌;f.甲状腺恶性淋巴瘤,局限于腺体内。

a.显露甲状腺:按甲状腺叶次全切除术进行,在颈阔肌下方间隙潜行分离皮瓣,分开舌骨下肌群,于肌群组织的上1/3处横行切断双侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌,显露出甲状腺。

b.游离甲状腺叶:在甲状腺真包膜外,以手指或止血钳由内向外仔细钝性游离甲状腺侧叶至其边缘(一般先从右侧叶开始),继续稍作分离,紧靠甲状腺结扎。

c.结扎,钝性游离甲状腺下极,显露甲状腺下静脉将其结扎,仔细辨认其主干及分支与喉返神经的解剖位置关系,紧靠甲状腺结扎,显露甲状腺上极,紧靠甲状腺结扎,注意勿伤及喉上神经外支。

d.切除甲状腺腺叶:游离甲状腺峡部,切断甲状腺峡部,仔细向气管方向游离甲状腺,在确切保留甲状旁腺。以同样方法切除对侧甲状腺腺叶(图15)。

在游离,一定要在切除的全程看到喉返神经,以防切除甲状腺的同时损伤喉返神经,但也不需游离全段喉返神经,以防发生术后暂时性声带麻痹。

e.缝合:创面充分止血,缝合切断的肌肉组织,于气管两旁置引流,从胸锁乳突肌与舌骨下肌群之间引出,缝合皮肤,结束手术。

④近全甲状腺切除术:主要用于分化型甲状腺癌(包括乳头状癌,滤泡状癌。

切除甲状腺叶方法同全甲状腺切除术,保留喉角部位喉返神经入喉处的少许甲状腺组织,峡部和锥状叶应同时切除,应切除颈前肌群,术中常规探查双侧胸锁乳头肌内外群及后方淋巴结有无肿大,如有应切除送冰冻切片,证实为转移癌后,应行颈淋巴结清扫术。

⑤根治性颈淋巴结清扫术(cervical lymph node clearence):完整地切除颈前后三角区,颌下区及颏下区内所有脂肪淋巴组织,以及胸锁乳头肌,是为根治性颈淋巴结清扫术。临床用于a.分化型甲状腺癌合并颈淋巴结转移;b.髓样癌合并颈淋巴结转移。

a.颈部淋巴结分组:颈部淋巴结可分为11组(如图16所示):a.喉前淋巴结:甲状腺软骨,喉返神经入喉处的气管旁淋巴结;d.甲状腺周围淋巴结:在甲状腺前面和侧面与甲状腺接近的淋巴结,在甲状腺外侧与甲状腺附着的组织中的淋巴结;e.颈深上淋巴结:分布于环状软骨缘以上,沿颈内静脉分布的淋巴结,5a颈总动脉下方淋巴结,5b颈总动脉上方淋巴结;f.颈深下淋巴结:分布于环状软骨上缘以下,沿颈内静脉分布的淋巴结,含锁骨上淋巴结;g.颈深外淋巴结:胸锁乳突肌,以及胸锁乳突肌,是为根治性颈淋巴结清扫术,如胸锁乳突肌,是为改良式颈淋巴结清扫术。

b.切口选择:根据清除淋巴结的区域和范围有多种选择,同时行颈部淋巴结清扫术常用的“x”形切口,即由两个钝角切口通过一垂直短切口连接起来而成(图17),切至颌中线的下方;下切口自斜方肌起,切至颈中线,连接上下切口的垂直切口则为上下两切口线钝角顶点的连线,术中证实为癌改作颈淋巴结清扫术时,可沿胸锁乳突肌后缘向上伸延,形成“l”切口,即在颌下2cm作横切口,沿胸锁乳突肌后侧缘向前下伸延,至胸骨切迹上方。

切口与皮瓣:对已经确定作甲状腺一侧腺叶切除,同时行颈部淋巴结清扫术的病人,按设计的切口线切开皮肤,沿颈阔肌深面用剪刀或电刀锐性游离皮瓣(图18a),以保证术后皮瓣的存活,也利于创口愈合后不致发生皮肤与颈深部组织粘连造成的瘢痕。

游离皮瓣:后侧方游离至斜方肌前缘,前侧游离至颈正中线,上方游离至下颌骨下缘,下方游离至锁骨上缘,游离上方皮瓣时,必须注意匆伤及面神经下颌缘支,横行穿过颌外动脉和面前静脉,与下颌骨下缘平行,偶尔此神经也有位置较高者,一定要注意保护,应在下颌骨下缘至少1cm处找出面动,将其结扎,向上翻起固定在颈阔肌上,覆盖住面神经下颌缘支,起到保护面神经下颌缘支的作用(图18b)。

c.清扫颈外三角:将下方皮瓣向下翻转,在锁骨上方约2cm处结扎,并在锁骨和胸骨上方将其切断(图18c),要注意匆伤及深面颈动脉鞘内的颈内静脉,用锐性和钝性交替的办法显露斜方肌前缘(图18d),不得不切断副神经,沿锁骨上方向前解剖,显露肩胛舌骨肌后腹和颈横动,以增加对深部肌肉和臂丛神经的显露,位于前斜角肌上,否则此神经应予以保存,以防相应部分的膈肌瘫痪。

d.清扫颈深淋巴结及颈后三角:牵拉胸锁乳突肌断端向上解剖显露颈后三角(图19a),仔细游离出颈内静脉,在其下端双重结扎,再贯穿缝扎,然后将其切断(图19b),避开胸导管,解剖覆盖在颈深部肌肉的椎前筋膜(如左侧颈部手术应注意避开胸导管),同时也将沿颈内静脉行程的该区域疏松结缔组织及淋巴组织,连同颈内静脉一起整块向上翻转(图19c),膈神经和臂丛均被椎前筋膜覆盖,在清扫中如若遇到,从穿出处切断即可,可予以结扎。

e.游离甲状腺,在胸骨切迹上方,将颈前肌群横行切断,或与颈内静脉一并向上翻转,将患侧甲状腺完全显露(图19d),结扎,显露并认清甲状腺下动静脉与喉返神经的解剖位置关系后,在远离甲状腺的后下方,在靠近颈总动脉处双重结扎,显露并结扎,在颈外动脉分叉处将甲状腺上动脉结扎,向甲状腺方向清扫气管前,连同甲状腺一并清除(图19f)。

在切断胸骨甲状肌及清扫甲状腺上周围淋巴结时,要注意防止喉上神经的损伤,如甲状旁腺未受癌的侵犯,可将其保存。将游离的甲状腺与颈内静脉等到被清扫组织同时作整块向上翻转。

如先行甲状腺叶全切除者,气管前。

f.清扫颌下三角和颏下三角:为彻底清扫颌下三角,宜先沿颈正中线切开颈筋膜,显露二腹肌前腹及其下方的下颌舌骨肌(图20a),先清扫颏下三角内的淋巴结,并将其从基底部解剖出来,结扎,切除颌下腺(图20b)。

有时为了更清楚地显露颌下三角,也可先向上解剖胸锁乳突肌,于近乳突处切断之,便可在颈总动脉分叉上方约1cm处看见横过颈外动脉浅面的舌下神经,二腹肌后腹的深面便是颌下三角,结扎,故结扎颈内静脉必须在高位置钳,尚需切除腮腺尾部(图20c),可完全切断甚至切除二腹肌后腹,以增加显露,做局部彻底清扫。

此时,包括颈内静脉及其周围淋巴组织,如此切下整个手术标本(图20e),整块清扫切除的大块组织中可不含甲状腺叶,于创腔内只能见到气管。

g.关闭切口:用温盐水冲洗创腔,认真止血,置入创腔部分要剪有多个侧孔。间断缝合颈阔肌。

⑥改良式颈淋巴结清扫术:既往认为,如无颈部广泛淋巴结转移,则可行保留胸锁乳突肌和颈内静脉的改良根治术,有人主张即使发现了广泛的颈部淋巴结转移,也可采取“改良的甲状腺癌颈部清扫术”,满足病人在生活质量方面的要求,因为术后一旦发生皮瓣坏死,则可造成难以处理的颈总动脉裸露;再者,如果术后作放射疗法,表浅的颈总动脉在放射线的作用下很容易发生破裂,导致难以救治的大出血。

改良的甲状腺癌颈淋巴结清扫术的作法,可按根治性颈淋巴结清除术用切口,并将其向上翻起,清扫颈外三角内的疏松结缔组织内的淋巴组织,方法可以用纱布条将其牵拉起来,清扫其下方的颈内深淋巴组织,再将切断的胸锁乳突肌缝合起来,不切断胸锁乳突肌,仅将其游离起来,在其下方进行适当范围的淋巴结清扫,行改良的甲状腺癌颈部淋巴结清扫术,清扫颈后三角时不可游离得过深,切勿损伤纵向走行于前斜角肌筋膜下的膈神经和颈总动脉伴行的迷走神经。

对颈部淋巴结根治性清扫术的改进,旨在保留更多的组织和功能,如胸锁乳突肌。

操作方法:a.一般采用“7”或“l”形切口,向上,以暴露术野,在切除甲状腺叶后,将甲状腺床外侧缘深筋膜切开,暴露颈动脉鞘,打开颈动脉鞘,分离颈内静脉,沿颈内静脉向上切开深筋膜直至颌下,向下达锁骨上,将其外侧颈动脉鞘壁分离,向外翻转,上方将颈上区的淋巴结和脂肪组织向下向外剥离,必要时将颌下淋巴结一并剥离,并沿斜方肌前缘切开深筋膜,将椎前筋膜前整块的淋巴结和脂肪组织从上向下清除,注意保护副神经,下方清除直达锁骨上窝区,也可视情况切除与胸骨附着的肌柬,而保留与锁骨附着的肌束,一般仅缝合颈阔肌和皮肤即可。

(5)术后处理:不论是何种甲状腺癌,均应在术后(至少5年内)应用左甲状腺素钠(l-t4)抑制血tsh水平在0.1mu/l以下(stsh或utsh法),5年后可用左甲状腺素钠(l-t4)维持在0.1~0.3mu/l范围内。

甲状腺癌术后应常规用左甲状腺素钠(l-t4)替代治疗,以维持甲状腺功能,如肿瘤摘除后仍保留有足够的甲状腺组织,一般亦主张加左甲状腺素钠(l-t4) (或甲状腺粉),其目的是抑制tsh分泌,防止肿瘤复发,血tg正常或稍高,停用t4后tg升高;③无复发的临床表现和影像学依据,用t4治疗时或停用t4后tg均正常,后两类病人均应积极使用t4抑制tsh分泌,一旦确诊为复发,应再次手术或采取放射性碘治疗。

术后追踪的主要生化指标是血清tsh和tg,一般每3~6个月复查1次,亦可考虑作全身放射碘扫描追踪(至少相隔2年),而上述影像检查阴性,可考虑作201tl,或99mtc(99mtc-sesta-mi1b1)扫描,或18氟-脱氧葡萄糖-pet,或11g-蛋氨酸-pet扫描,以确定复发病灶的部位和程度。

①病人取半卧位,以降低颈部的静脉压,以减少术后创腔发生出血的机会,不能过伸,以防误吸发生,均应在术后监护48h。

②床边备气管切开包,给予吸氧,以防发生急性气管塌陷,有无手足麻木和抽搦等,可经静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml;同时口服甲状腺粉(片),每天80~120mg或左甲状腺素钠每天100~150μg。

③静脉输液直至病人能口服流质饮食。

④术后24~48h以后可根据情况拔除引流胶皮膜或胶管,5d后即可拆除缝线。

(6)术后并发症的处理:

①创口血肿:术后创口一旦形成血肿,可先采用穿刺抽吸或包扎,可开放引流,用换药方法使其愈合。

②皮瓣坏死:小范围的皮肤坏死

    甲状腺癌症状

    甲状腺癌早期临床表现不明显,患者或家人与医生偶然发现颈部甲状腺有质硬而高低不平的肿块,多无自觉症状,颈部肿块往往为非对称性硬块,甲状腺结节肿块可逐渐增大,随吞咽上下活动,并可侵犯气管而固定,肿块易较早产生压迫症状,如伴有声音嘶哑,呼吸不畅,吞咽困难,或局部压痛等压迫症状,颈静

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    甲状腺癌预防

    甲状腺癌日常预防

    1、尽量避免儿童期头颈部x线照射。

    2、保持精神愉快,防止情志内伤,是预防本病发生的重要方面。

    3、针对水土因素,注意饮食调摄,经常食用海带,实际上它也可能是某些类型甲状腺癌的另一种诱发因素。

    4、甲状腺癌患者应吃富于营养的食物及新鲜

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    甲状腺癌注意事项

    甲状腺癌病因及发病机制仍不很清楚,像对其他癌发病一样,故尚不能很好预防其发病。但应避免或少接触放射线损伤,正常补碘,改善环境污染,少食致甲状腺肿大物质。有家族遗传倾向者在未来应进行基因治疗,早期诊断甲状腺癌,早期彻底治疗,以防恶化与转移,尽量防止病毒感染,及时治疗病毒感染性疾

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    甲状腺癌诊断

    诊断

    甲状腺肿块生长较速,有转移灶,且有明显压迫症状,甲状腺功能减退,甲状腺扫描多冷结节,或发现甲状腺ct扫描及mri影像有异常及转移现象,最后诊断应根据病理活检,明确为甲状腺乳头状癌。

    1.诊断要点

    临床上有甲状腺肿大时,应结合患者的年龄,有以下表现者应考

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    甲状腺癌病因

    放射性损伤(19%):

    用x线照射实验鼠的甲状腺,能促使动物发生甲状腺癌。实验证明131Ⅰ能使甲状腺细胞的代谢发生变化,细胞核变形,甲状腺素的合成大为减少。可见放射线一方面引起甲状腺细胞的异常分裂,导致癌变;另一方面使甲状腺破坏而不能产生内分泌素,由此引起的促甲状腺激素

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    甲状腺癌检查

    1.诊断:只根据临床表现不能确定,应综合评价才能明确诊断。

    1)甲状腺肿块生长较速,有转移灶,有压迫症状

    2)甲状腺扫描多冷结节

    3)病理活检

    2.实验室检查:细胞学检查

    3.其他辅助检查:

    1)超声检查

    2)ct和mri

    3)

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    甲状腺癌护理

    甲状腺癌对症护理

    一、术前护理

    1、心理护理:做好病人及家属的安慰、解释工作,关心、体贴病人,满足其合理需求,使病人以良好的心理状态迎接手术。

    2、出现气管压迫症状的病人应采取半卧位,安静休息,保持呼吸道通畅。床旁备好气管切开包、气管内插管、吸引器、氧气等急

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相关症状或疾病

甲状腺癌
甲状腺癌是头颈部比较常见的恶性肿瘤,占全身恶性肿瘤的1%~2%,女性多见。绝大多数甲状腺癌发生在青壮年,且恶性程度高,预后不良。

相关问答

什么是甲状腺?

甲状腺是位于喉结下前方内分泌系统腺体,形状像一只蝴蝶,一般触摸不到。甲状腺是人体最大的独立内分泌腺体,生成甲状腺素(t4)和三碘甲状腺原氨酸(t3),这些激素对维持人的热量产生(体温)和代谢平衡起着重要作用。

甲状腺结节和甲状腺癌是同一个疾病

甲状腺结节是指甲状腺里面长了肿块,是甲状腺疾病的常见表现形式之一,并不是某一种特定的疾病。甲状腺结节在临床上只有约 5~15% 是恶性为甲状腺癌,排除了甲状腺癌的甲状腺结节都是良性的。

甲状腺癌有哪些类型?

甲状腺癌可分类为分化型和未分化型。分化型甲状腺癌又可以分类为乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌,两者合计占全部甲状腺癌 90% 以上。另外甲状腺髓样癌占约 5%,未分化型甲状腺癌占约 3%。

甲状腺癌的病因和预警是什么?

现今甲状腺癌的发病病因仍未完全清楚。其可能的危险因素或预警症状包括:

(1)童年期头颈部放射线照射史或者放射性尘埃接触史;

(2)有全身放射治疗史;

(3)有甲状腺癌的既往史或家族史;

(4)女性;

(5)年龄<14 岁或者>70 岁;

甲状腺癌有什么表现?

甲状腺癌早期不会有明显的表现,常以无痛性颈部肿块或结节而就诊。但随着甲状腺的增大,可能会引起声音改变、脖子和喉部疼痛、吞咽困难、颈部淋巴结肿大,还可能伴有面容潮红、心动过速及顽固性腹泻等表现。当肿瘤转移时,可能出现一系列人体其他系统的症状,如头痛、视力下降、咳嗽、咯血、胸痛、

碘的摄入和甲状腺癌有关吗?

有流行病学资料显示,碘的过量摄入可能与某些类型的甲状腺癌有关,但是并不能证实两者有直接因果关系。所以,目前一般不要求甲状腺癌病人限制碘摄入。

对于其他甲状腺疾病的发病,虽然碘摄入量过多或者过少都可能有关,但日常生活中,饮食均衡的健康人,合理用碘盐,不必过于担心碘的摄入问

甲状腺癌如何确诊?

甲状腺癌的确诊有赖于病理(特别是术后病理检验)证据,术前诊断主要依据超声引导下的细针穿刺或者是粗针穿刺。不过,甲状腺细针穿刺仍存在一定几率与术后病理不符,不是诊断的金标准。

什么是甲状腺细针穿刺?

甲状腺细针穿刺全称为甲状腺细针穿刺细胞学检查,是通过较细针头对甲状腺组织穿刺,吸取病灶部位部分细胞后进行病理检查的检查手法。通常进行细针穿刺需要在影像技术(如:超声等)引导下进行。

如何简要了解甲状腺细针穿刺报告?

甲状腺细针穿刺细胞学报告一般分为两部分,一部分是对取出细胞进行形态的描述,另一部分进行恶性风险的评估。

恶性风险评估分为 5 级:

1 级为良性病变;

2 级为非典型病变或滤泡性病变;

3 级为滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤;

4 级为可疑恶性肿瘤;

甲状腺癌手术后出现了并发症该如何

对于术后出现并发症患者的处理,主要分为以下几种:

(1)甲状旁腺功能减退:可分为暂时性和永久性,它们的临床表现均为低钙血症。对于暂时性低钙血症,可对症给予补充钙剂;而对于永久性甲状旁腺功能减退的患者,则需长期服用维生素d及钙剂,无法纠正者可能需要补充甲状旁腺激素(pth

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甲状腺癌及早治疗 也能正常生育
甲状腺癌的治疗方法主要有手术切除、内分泌治疗及放射性碘治疗。对于早期中低恶性程度的乳头状及滤泡状癌,通过手术切除并辅以内分泌治疗,其疗效相对较好,治愈率高;放射性碘治疗特别适用于高危病人或已转移者。
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中医药贯穿甲状腺癌治疗全程
同时,甲状腺癌患者应当注意调摄情志,情绪能够影响甲状腺癌的发生,建议大家保持愉快的心情。防止情志内伤,是预防甲状腺癌的重要方面,也能够增强人体的抵抗力。此外,专业的心理疏导在临床上也能起到积极的作用。
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恶性肿瘤如何标本兼治 甲状腺
●在恶性肿瘤中,甲状腺癌的预后总的来说是较好的。手术治疗是除未分化癌以外各种类型甲状腺癌的基本治疗方法,并非所有的甲状腺肿瘤都要手术切除,并辅助应用核素、甲状腺激素、放射及内分泌等治疗,对于甲状腺癌患者选择适合的治疗方案至关重要。

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