血管性痴呆诊断鉴别

诊断

目前有许多种分类及诊断标准,根据icd-10的诊断要点:诊断的前提是存在痴呆,认知功能的损害往往不平衡,故可能有记忆丧失,智能损害及局灶性 神经系统体征和症状,使诊断的可能性加大,对于某些病例只有通过ct或最终实施神经病理学检查才能确诊,icd-10指出有关特征有:高血压,颈动脉杂 音,伴短暂抑郁心境的情绪不稳,哭泣或爆发性大笑,短暂意识混浊或谵妄发作,常因进一步的梗死而加剧,人格相对保持完整,但部分病人可出现明显的人格改变,如淡漠,缺乏控制力或原有人格特点更突出,如自我中心,偏执状态或易激惹。

中国精神疾病分类方案与诊断标准修订版(ccmd-Ⅱ-r)中,规定的定义为:多在中老年起病,常以智能阶梯性恶化为主要表现,系颈动脉内膜粥样硬化致微栓子脱落,引起脑内动脉小分支梗死,因此病人可有短暂的脑缺血发作史,如一过性轻瘫,失语或视力障碍等,脑组织有多个腔隙,梗死灶一般较小,ct检查可见多个散在低密度区。

根据ccmd-Ⅱ-r的诊断标准,应符合脑血管病所致精神障碍的诊断标准,起病缓慢,病程波动或呈阶梯性,但总趋势是进行性的,首先应具备脑血管病 的证据,如多次缺血性卒中发作,多次短暂性缺血发作,病程多在数月以上及局限性神经系统损害的体征,同时有以智能障碍为其主要的临床表现,如智能缺损,且 严重程度足以妨碍工作,学习和日常生活;短程记忆损害,对新近发生的事件常遗忘;抽象概括能力,判断能力明显减退或有高级皮质功能障碍,如失语,失用,失 认,计算及构图困难等;还可有明显的人格改变,辅助检查如头颅ct与核磁共振成像显示多发性腔隙灶,软化灶,局限性脑萎缩与脑室扩大等,脑电图常显示局灶 性慢波。

鉴别诊断

所谓痴呆,并非一个疾病单元,而是一个综合征,许多种疾病,如:阿尔采默病痴呆,pick病,帕金森病,huntington舞蹈病,由内分泌,代谢障碍引起的痴呆(如addison病,cushing病,甲状腺功能减退或亢进等),由缺氧引起的痴呆(如一氧化碳中毒等),由脑部感染引起的痴呆(如脑炎,脑膜炎,神经梅毒等),其他如脑肿瘤,正常压力脑积水等均可有痴呆的临床症状,另外,精神分裂症衰退型,老年期抑郁症临床表现的假性痴呆,均应注意与本病进行鉴别。

1.阿尔采默病痴呆 阿尔茨海默病发病缓慢,为隐袭性,病程呈慢性进行性恶化,早期无自觉症状,对记忆力下降及智力缺损无认识能力,情感多表现淡漠,欣快,往往无神经系统局限性症状及体征,在疾病进展之后可出现肌萎缩,肌阵挛等,较少出现局灶症状,ct显示对称性脑沟变宽和脑室扩大,可与之鉴别。

在早期症状鉴别较容易,而晚期时鉴别困难,特别是有少数患者为血管性痴呆与阿尔采默病痴呆二者混合,即混合性痴呆(md),鉴别诊断难以进行。

一般来说,可以从以下几个方面鉴别:

(1)发病年龄:发病年龄vd比ad早,多在50~60岁发病。

(2)发病形式及经过:vd多数为缓慢起病,可有急性发病,特别是卒中发作时,症状明显加重,病程呈波动性,阶梯性恶化,ad发病极缓慢,为潜隐性。

(3)早期症状:vd早期自觉症状明显,如头痛,眩晕,肢体麻木,记忆力下降,失眠等,往往伴有焦虑或抑郁心境等,ad早期无自觉症状。

(4)精神症状:早期的痴呆症状不同,ad对记忆力下降及智力缺损无认知能力,而vd有自知力,而且判断力,理解力及抽象概括能力,人格均能较长时间保持良好,ad患者一般情感淡漠或欣快较多见,而vd早期多为情感脆弱,情绪不稳或情绪低落,晚期表现出情感失控(强制性哭笑),有的患者出现幻觉妄想状态。

(5)神经系统局限症状及体征:vd早期可见脑血管病的定位体征,还可伴有帕金森症状群,步行障碍,假性延髓性麻痹等,根据不同的病变部位出现不同的局灶症状,ad早期往往无神经系统限局症状及体征,在疾病进展之后可出现肌萎缩,肌阵挛等,较少出现局灶症状。

(6)全身性疾患:vd多数合并高血压,糖尿病,高脂血症等,ad则一般无特殊合并的疾患。

(7)ct所见:mid的ct可见多发性的中小型低密度区,binswanger型脑病的ct可见脑室扩大,脑室周围白质低密度区,ad的ct为对称性脑沟变宽和脑室扩大,初期可无明显改变,随着病期进展而显著,为了鉴别vd与ad,临床上目前广泛应用哈金斯基(hachinski,1974)缺血指数评分表(his),此表共由13项组成,判定方法简便,总分相加,vd:总分在7分以上;ad总分在4分以下。

近年来,由loeb等人加以修订,为改良的局部缺血性评分表(1983)(山田通夫等,1988),由6项组成,总分相加,vd:总分5~9分;ad:0~2分。

以上数据可以作为辅助鉴别诊断时应用。

根据尸体解剖发现,痴呆病例中有10%~15%同时存在脑血管病变和阿尔采默病的病变,为混合性痴呆,如果有证据表明二者同时存在,应该下两个诊断,若脑血管病先于阿尔采默病,后者的临床诊断往往不可能。

近年来,对痴呆病人进行相隔半年以上的重复ct或mri检查,发现了比首次进行的ct或mri诊断为血管性痴呆,更多的混合性痴呆(程正易,1977)。

2.抑郁症的假性痴呆:老年抑郁患者常有类似痴呆的临床表现,如记忆力与智力水平下降,被称为假性痴呆,主要临床表现是抑郁症状,对任何事物均无兴趣,动作迟缓,少语,声低外,有自杀意念及行为,vd的早期症状也可见抑郁心境,情感脆弱及焦虑不安,应注意鉴别,防止把假性痴呆误诊为vd痴呆,延误治疗时机。

其主要鉴别如下:

(1)发病:抑郁症发病较快,家属很快发现患者发病,可以描述出大致的发病时期,症状进展快,从发病后就有治疗的要求,从发病到诊治的时期较短,vd发病缓慢,有较长期的早期症状不被患者及家属重视,但在明显的合并症,如高血压或脑血管意外的情况下,也可发生症状恶化而引起重视,和抑郁症相比,从发病到诊治的间隔时间较长。

(2)情感变化:vd的早期症状是情绪不稳,情感脆弱为主,情绪低落往往继发于头痛,头晕,肢体麻木感及失眠等早期躯体症状之后,程度较轻,多伴发轻度焦虑,一般无自杀观念,企图及行为,抑郁症的主要临床表现是抑郁状态,但患者自觉记忆力差,变傻了,笨了,什么都不会干了等等,详细询问可以查出有无用,无助及无望感等,对任何事物均无兴趣,有轻生或自杀企图及行为。

(3)认知功能及智能测查:在进行上述认知功能及智能测查时发现:抑郁症患者强调其不会做,不肯认真合作进行测查,在测查的结果中出现明显的不平衡特点,即容易的问题不会做,困难的问题回答正确,同一难易程度的不同题目,忽而正确,忽而错误,vd的患者一般进行测查比较合作,认真,测查结果与其痴呆的严重程度一致性高,同一难易程度的题目,正确或错误是比较稳定的,无不平衡的现象。

(4)神经系统局限性症状及体征:抑郁症患者如无合并其他神经系统疾病,一般无神经系统局限性症状及体征,无夜间谵妄症状,除动作迟缓,话少,声低外,无其他躯体症状,vd往往伴有神经系统局限症状及体征,如偏瘫,假性延髓性麻痹等,夜间谵妄也不少见。

(5)辅助检查:应用各种辅助检查进行鉴别,如脑电图及脑地形图,ct及mri的异常结果可明显提示vd的特异性改变,脑电图的高振幅,锐波样的α波,广泛性α波,突发性慢波等;ct可见大小不等的低密度区的异常改变,而抑郁症经常应用抑郁量表及痴呆量表,记忆及智力测查工具加以鉴别,有一定的临床价值。

(6)在进行鉴别诊断时,必须考虑到:高龄老人在抑郁症时,也可能同时伴有高血压或脑动脉硬化,甚至也可能伴有轻度脑血管性痴呆,因此给鉴别诊断带来困难,在询问病史中,既往有无抑郁症或者短暂脑缺血,卒中发作史,以及治疗的效果快慢等也是鉴别的诊断依据之一。

3.痴呆与老年期生理性健忘鉴别:痴呆,无论是血管性痴呆,还是阿尔采默病性痴呆,以及其他类型的痴呆,都是脑部疾病的病理性改变,老年期的健忘是年老增龄过程中发生的生理性改变,所以,痴呆是疾病的表现,有特定的病程经过,有较为明显的起病和病程经过,如血管性痴呆呈现为阶梯性进展的特点,起病有快有慢,而阿尔采默病性痴呆,为缓慢起病,进行性加重的病程,老年期健忘并非疾病,无病程经过可言,一般来说,随着增龄,遗忘表现也会加剧。

痴呆的主要症状,不仅有记忆障碍,还有逐渐加重的智力障碍,常有定向力障碍,还可伴随各种精神病性症状,如妄想及情感,意志及行为障碍,常在晚期时,有明显的人格改变及行为紊乱,生活不能自理,饮食起居常常需要有人照顾。

老年期健忘症除了记忆力下降外,并无智力障碍,更无精神病性症状及定向力障碍,如无躯体疾病,生活自理及行为常可保持正常。

仅就记忆障碍而言,痴呆的记忆障碍,常常在晚期发生完全性的记忆丧失,不记得刚刚发生的事情,健忘的老人却是记得发生了这种事,但部分内容回忆不起来,为部分性的记忆下降,常常在提醒后可以回忆起来,痴呆在发生远记忆障碍后常可出现错构或虚构,健忘的老年人无此症状,痴呆是脑部疾病的表现,进行神经系统检查及实验室检查,如头颅ct或mri等,多数可有阳性发现,老年期健忘多数各项检查均为正常范围,可加以鉴别。

4.其他

(1)正常压力脑积水:此病的三大主征是:记忆力及智力下降,步态不稳及尿失禁,发病为亚急性,病程进展较快,ct可见脑室扩大,可予以鉴别,多数在中年发病,部分在老年期发病,与vd,特别是与binswanger型脑病混合存在的病例,在临床上鉴别十分困难。

(2)甲状腺功能减退:这是内分泌障碍引起的痴呆,主要表现为:主动性缺乏,意志减退,嗜睡,严重时可发生昏迷,多数伴有:共济失调,眼球震颤,视神经萎缩,面瘫及听力减退等神经系统症状,检查甲状腺功能,如基础代谢率,结合血清trh,t3及t4等的结果及应用甲状腺素治疗有显著疗效,即可以鉴别。

其他内分泌,代谢障碍所引起的痴呆状态与血管性痴呆的鉴别,在原则上与上述原则一致,总之,痴呆的发病原因通过详尽的,可靠的病史资料,各项检查结果初步确定,目前已开展的各种检查技术,如ct,mri,pet及spect等,给脑血管性痴呆的诊断及鉴别诊断提供了较为可靠的依据。

    血管性痴呆症状

    主要包括:早期症状,局限性神经系统的症状及体征,以及痴呆症状。

    1.早期症状:潜伏期较长,一般不易被早期发现也不被重视,可分为两种障碍:

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    脑血管性痴呆的实质是脑动脉硬化,是由于体内脂质代谢障碍导致脂肪

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    血管性痴呆检查

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    2.神经影像学检查

    脑ct显示脑皮质和脑白质内多发的大小不等的低密度梗

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    血管性痴呆护理

    1.防自伤:家人在耐心的心理工作的同时,进行全面照顾,严密观察,随时发现可疑动向,及时排除病人可能自伤、自杀的危险因素,比如保管好利器,电源开关、剧毒药物等。

    2.防走失:病人衣兜内应放置卡片,写清病人姓名、疾病、家庭住址、联系电话号码等,一但迷路,容易被人发现送回。

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